Dodatek N 1. Pljučnica. Protokol za upravljanje bolnikov

Dodatek N 1
Ministrstvu za zdravje Republike Tadžikistan
z dne 15. novembra 2004, N 1424

Pljučnica
Protokol za upravljanje bolnikov

Pljučnica je skupina akutnih obolenj dihal, ki predstavljajo eno najpomembnejših bolezni v strukturi obolevnosti in umrljivosti. Vsako leto več kot 1,5 milijona ljudi dobi pljučnico v Ruski federaciji. Približno 20% teh bolnikov je težkih bolnikov, ki se zdravijo v bolnišnici. Smrtnost se giblje od 1-3% s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, do 20% ali več v bolnišnici, pa tudi pri osebah, starejših od 60 let.

V Republiki Tatarstan je bila incidenca vseh vrst pljučnice v letu 2003 280,0 na 100 tisoč prebivalcev.

Razume se pljučnica kot skupina različnih etiologij, patogeneze in morfoloških značilnosti akutnih infekcijskih in vnetnih bolezni pretežno bakterijske etiologije z lezijo dihalnih delov pljuč z obvezno prisotnostjo intraalveolarne eksudacije in pred tem brez kliničnih in radioloških znakov lokalne lezije, ki niso povezani z drugimi znanimi vzroki.

Ker je pljučnica akutni infekcijski proces, definicija »akutne« pri oblikovanju diagnoze ni potrebna, še posebej, ker je izraz »kronična pljučnica« zastarel.

Razvrstitev pljučnice, predstavljena v ICD-X, temelji na etiološkem načelu.

Razvrstitev pljučnice
v skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni, poškodb
in vzroki smrti X revizija (1992)

* Pljučnica je indicirana za bolezni, razvrščene v druge razdelke, ki niso vključene v rubriko Pnevmatika.

Treba je opozoriti, da etiološko preverjanje pljučnice ni lahka naloga. Kljub razvoju sodobne laboratorijske in diagnostične storitve je pravočasna identifikacija patogena uspešna le v približno polovici primerov, zaradi česar je nemogoče razširiti praktično uporabo etiološke klasifikacije pljučnice. To je določilo prednostne naloge tako imenovane verjetnostne etiološke diagnoze, ki temelji predvsem na kategorizaciji pljučnice, ob upoštevanju pogojev pojava bolezni, nekaterih značilnosti akutnega pljučnega vnetja in bolnikove imunološke reaktivnosti.

V skladu s tem se razlikujejo naslednje vrste pljučnice:

- bolnišnična (bolnišnična) pljučnica;

- pljučnica pri bolnikih s hudo imunsko pomanjkljivostjo;

Pri oblikovanju diagnoze je treba navesti tudi lokalizacijo procesa, resnost poteka, pljučno (vključno s stopnjo respiratorne odpovedi) in zunajplazmatske zaplete.

Tabela 1. Kazalniki resnosti pljučnice

Opomba: oceno resnosti stanja je treba izvesti na podlagi celovite ocene predstavljenih meril in celo ena sama značilnost zadostuje za vzpostavitev resnega poteka.

Nestabilna hemodinamika zaradi pljučnice, ki zahteva predpisovanje tlačnih aminov pogosteje kot vsakih 4 ure (spremembe krvnega tlaka: 50 mm Hg pri dihanju zraka v prostoru), pojav obsežnih območij uničenja, plevralni izliv in zgornji izcedek, povišana telesna temperatura> = 40 ° C ali zmanjšanje pod 35 ° C, pojavljanje znakov ledvic (kreatinin v serumu> 176,7 μmol / l ali dušik sečnine> 7,0 mmol / l (sečninski dušik = sečnina, mmol / l / 2,14) in jetrna odpoved., DIC, metabolna acidoza (pH krvi manj kot 7,35); število perifernih krvnih celic 25, 0 * 10 (9) / l, povečanje območja radiološko zaznavne infiltracije pljučnega tkiva za 50% ali več v 48 urah opazovanja, pojav sprememb v zavesti pacienta, zunaj pljučnih žarišč, ki so patogeno povezani s pljučnico, so zelo težko pljučnico z velikim tveganjem za smrt.

Primeri oblikovanja diagnoze:

Pnevmatika, pridobljena v Skupnosti, v spodnjem delu spodnjega dela pljuč (S8), blagi potek, DN žlica.

Aspiracijska pljučnica v zgornjem režnju levega pljuča, huda poteza, otežena z abscesom (S2), hemoptiza. DN 2 žlici.

Pri oblikovanju diagnoze ni mogoče uradno priporočiti dodelitve v obliki posebne "atipične" oblike pljučnice, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae ali Chlamydophila pneumoniae.

Pri pljučnicah, pridobljenih v skupnosti, pri osebah, mlajših od 60 let, so najpogostejši patogeni:

Streptococcus pneumoniae (30-50%);

Haemophilus influenzae (5-18%) (pomembnost patogena se povečuje s pojavom pljučnice pri osebah s KOPB);

Mycoplasma pneumoniae (15-30% pri mladih, do 9% v starejših starostnih skupinah);

Chlamydophila pneumoniae (3–20%, velike razlike, povezane z diagnostičnimi težavami pri preverjanju patogenov);

Pod obstoječimi diagnostičnimi pristopi, Legionella pneumophila ni dovolj pomembna kot pomemben povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti, za večino podnebnih in geografskih regij Ruske federacije, za razliko od tujih podatkov.

Pomembni patogeni pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri osebah, starejših od 60 let (pogosteje se pojavijo v povezavi s sočasno somatsko patologijo: KOPB, sladkorna bolezen, alkoholizem itd., Veliko izkušenj s kajenjem), skupaj s pnevmokoki in hemofilijo.

Staphylococcus aureus (manj kot 5%);

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (manj kot 5%);

Nosokomialna pljučnica nastopi po 2 ali več dneh bolnikovega bivanja v bolnišnici, če ni bilo kliničnih in radioloških znakov pljučnega vnetja med hospitalizacijo.

Najpogostejši patogeni so Gram-negativna flora (50-70%): Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus spp., In Staphylococcus aureus (15-30%), Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae (10-20%). ), Legionella spp. (do 4%).

Obstaja delitev nozokomialne pljučnice, ki se razvija pri osebah na umetno prezračevanje pljuč, v zgodnjo in pozno pljučnico, povezano z ventilatorjem (VAP). Osnova razlikovanja - trajanje mehanskega prezračevanja in predhodna antibiotična terapija. V etiologiji "zgodnjega" VAP (trajanje mehanskega prezračevanja ni več kot en teden, brez predhodne antibakterijske terapije) imajo pomembno vlogo S.pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., H.influenzae, S.aureus. Ker "pozni" VAP pogosteje povzročajo P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp. (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., M.morganii), Acinetobacter spp., S.aureus, ki so za razliko od patogenov prve skupine zelo kompleksni in različnih mehanizmov za razvoj odpornosti na antibiotike.

Kadar se ohrani imunološka reaktivnost organizma, so Candida spp., Enterococcus spp., Micrococci, Neisseria spp., S. epidermidis, S. viridans patogeni, ki niso značilni za bolnišnično pljučnico.

Dejavniki tveganja za odkrivanje nekaterih patogenov bolnišnične pljučnice so za

- predhodno zdravljenje z antibiotiki širokega spektra,

- predhodno zdravljenje z antibiotiki širokega spektra,

- prisotnost zunaj pljučnih gnojnih žarišč

Aspiracijska pljučnica pogosto oteži potek bolezni, ki se pojavijo z okvarjeno zavestjo (akutna cerebralna cirkulatorna insuficienca, različne zastrupitve, predvsem alkohol). Etiologija je v veliki meri odvisna od narave pljučnice (v občinstvu ali bolnišnici). V anaerobne mikroflore z vidika ustreznosti, vključno orofarinksa, ki se lahko pojavijo kot monoinfection (Peptococcus niger, Peptostreptococcus anaerobius, Veillonella parvula, Bacteroides in fuzobakterii) in v različnih združenja s po Gramu, tipično bolnišničnih pljučnic. Pri alkoholiziranih in asocialnih subjektih je aspiracijska pljučnica pogosto posledica Klebsiella pneumoniae.

Pljučnica v imunsko ogroženih osebah je pogosto bolnišnica. Nevtropenija (= 10 (4) CFU / ml) je pogosta manifestacija imunske pomanjkljivosti, za "zaščiteno" biopsijo krtač,> = 10 (3) CFU / ml.

4. Določanje občutljivosti pnevmokokov na antibiotike ima naslednje značilnosti, ki jih je treba upoštevati pri ocenjevanju antibiograma:

- Občutljivost na penicilin (območje inhibicije rasti> 20 mm pri uporabi diska z 1 µg oksacilina) kaže na občutljivost za vse beta-laktamske antibiotike.

- Območje zaviranja rasti je 1,0 cm ali po podatkih iz ultrazvoka) je treba izvesti študijo o plevralni tekočini: štetje levkocitov z levkocitno formulo, določanje pH, aktivnost LDH, vsebnost beljakovin, razmerje albumina proti plazmi in izliv, barvanje brisov po gramu in odpornost proti kislini, če je mogoče, na aerobih, anaerobih in mikobakterijah.

V kompleksnih kliničnih situacijah, ki zahtevajo diferencialno diagnozo, predvsem z novotvorbami, je prikazana rentgenska računalniška tomografska preiskava.

Bronhološke študije: diagnostična bronhoskopija ob odsotnosti učinka ustreznega zdravljenja pljučnice s tveganjem za pljučni rak (s sočasno biopsijo, citološkimi in histološkimi študijami), tujim telesom, vključno z aspiracijo pri bolnikih z izgubo zavesti. Terapevtska bronhoskopija z abscesom, ki zagotavlja drenažo.

Ultrazvočni pregled srca in organov trebuha pri bolnikih s sumom sepse in metastatsko pljučnico.

Ultrazvočni pregled plevralne votline v primerih suma plevralnega izliva.

Radioizotopne in angiografske študije o sumu na nastanek pljučnice zaradi infarkta, ki je zapletla tromboembolijo majhnih vej pljučne arterije.

Študija respiratorne funkcije pri bolnikih s pljučnico se je razvila v ozadju KOPB.

Za zelo hudo pljučnico je potrebna ocena delne napetosti krvnih plinov (PaO2, PaCO2) za pojasnitev indikacij za mehansko prezračevanje.

Večja klinična in epidemiološka pomembnost danes je diferencialna diagnostika pljučnice, pridobljene v skupnosti, s pljučno tuberkulozo. Pomembna je odsotnost pomembne klinične in radiološke dinamike, ki je posledica začetne nespecifične antibiotične terapije, predpisane za domnevno pridobljeno pljučnico, ki se odraža v "naravnem poteku" pljučnice, pridobljene v skupnosti. Pri tem je glavni namen antibakterijskih zdravil s tuberkuloznimi lastnostmi (aminoglikozidi, rifamicini, fluorokinoloni II-IV generacije) napačen, če obstajajo dvomi o nespecifičnosti vnetnega procesa (lokalizacija, stik z ekstraktorjem bakterij itd.). Pomanjkanje brisa Mycobacterium sputum, ki ga obarva Tsilu-Nielsen, ne dopušča absolutne gotovosti, da bi izključili možnost tuberkuloze.

Podobno klinično sliko s povišano telesno temperaturo in radiološko zaznavno infiltracijo pljučnega tkiva lahko povzročijo tudi nenalezljivi vzroki: t

- infiltrativno rast neoplazme;

- kardiogeni edem pljučnega tkiva zaradi kongestivnega srčnega popuščanja;

- tromboembolija majhnih vej pljučne arterije (infarkt-pneumonitis),

- sindrom akutne respiratorne stiske;

- pljučna krvavitev, koagulopatije, mitralna stenoza itd.;

- zdravilni pneumonitis (npr. kemično inducirana pljučna eozinofilija, enostavna pljučna eozinofilija, "amiodaron" pljuča, fibrozni alveolitis zdravila itd.);

- vaskulitis (Goodpasturejev sindrom, Wegenerjeva granulomatoza, poliarteritis nodosa itd.).

Izvenbolnišnično zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti:

V tabeli 2 je predstavljeno protimikrobno zdravljenje ambulantno pridobljene pljučnice.

Ustrezen klinični učinek je mogoče doseči z uporabo oralnih oblik zdravil (kategorija dokazov C). Ambulantno, parenteralni antibiotiki nimajo dokazanih prednosti pred peroralnim. Uporabljajo se lahko samo v posameznih primerih (npr. Neuspeh ali nezmožnost pravočasne hospitalizacije, domnevno nizko skladnost pri jemanju oralnih zdravil). Ob istem času, pri mladih bolnikih (25%), raven odpornosti pnevmokokov na to v Rusiji.

Indikacije za hospitalizacijo

1. Klinični in laboratorijski znaki zmernega in težkega poteka (glejte zgoraj).

2. Nezmožnost ustrezne oskrbe in izpolnjevanja vseh zdravniških receptov doma.

3. Neučinkovitost začetka antibiotične terapije.

1. Starost nad 60 let.

2. Prisotnost spremljajočih bolezni (KOPB, bronhiektazije, malignih novotvorb, sladkorne bolezni, kronične odpovedi ledvic, kongestivnega srčnega popuščanja, kroničnega alkoholizma, odvisnosti od drog, hude podhranjenosti, cerebrovaskularne bolezni).

3. Želja bolnika in / ali njegovih družinskih članov.

Indikacija za hospitalizacijo na specializiranem pulmološkem oddelku je hud potek pljučnice s prisotnostjo prognostičnih znakov neugodnega izida bolezni (glej preglednice 3, 4, Fine M.J. et al., 1997). Indikacije za hospitalizacijo na intenzivni enoti so klinični in laboratorijski znaki zelo hude pljučnice (glej zgoraj).

Tabela 3. Sistem točkovanja dejavnikov tveganja
s pljučnico, pridobljeno v skupnosti

http://base.garant.ru/8120113/89300effb84a59912210b23abe10a68f/

Klinični protokol "Pnevmatika, pridobljena v Skupnosti pri odraslih"

"Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, pri odraslih"

Sestava delovne skupine.

ABT antibiotično zdravljenje

Krvni tlak

VP pridobljena pljučnica

DIC razširjeni intravaskularni sindrom

IVL umetno dihanje

Imunoanaliza ELISA

NLV neinvazivno prezračevanje

ENA akutna respiratorna odpoved

Enota za oživljanje in intenzivno nego ICU

CT računalniška tomografija

Sveže zamrznjena plazma NWP

CRP C-reaktivni protein

Kronično srčno popuščanje kronično srčno popuščanje

Kronična obstruktivna pljučna bolezen

HR srčni utrip

Stopnja dihanja NPV

FiO2 del kisika v vdihanem zraku

PaO2 delna napetost kisika v arterijski krvi

SIRS sindrom sistemskega vnetnega odziva

Nasičenost s kisikom SpO2

J12.0 Adenovirusna pljučnica

J12.1 Pljučnica, ki jo povzroča respiratorni sincicijski virus

J12.2 Pljučnica, ki jo povzroča virus parainfluence

J12.9 Nespecifična virusna pljučnica

J13 Pnevmatika Streptococcus pneumoniae

J14 Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae

J15.0 Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella pneumoniae

J5.1 Pljučnica, ki jo povzroča Pseudomonas spp.

J15.2 Pljučnica, ki jo povzroča Staphylococcus spp.

J15.3 Pljučnica, ki jo povzročajo streptokoki skupine B

J15.5 Pljučnica, ki jo povzroča Escherichia coli

J15.6 Pljučnica, ki jo povzročajo druge aerobne gramnegativne bakterije

J15.7 Pnevmatika Mycoplasma pneumoniae

J15.9 Bakterijska pljučnica nespecificirane etiologije

J16.0 Pljučnica, ki jo povzroča Chlamydia spp.

J17.2 Pljučnica v mišicah

J17.3 Pljučnica za parazitske bolezni

J18 Pljučnica brez navedbe patogena

Pljučnica je skupina različnih etiologije, patogeneze in morfoloških značilnosti akutnih infekcijskih (predvsem bakterijskih) bolezni, za katere so značilne žariščne lezije dihalnih delov pljuč z obvezno prisotnostjo intraalveolarne eksudacije.

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti (CAP), je akutna bolezen, ki se je pojavila zunaj bolnišnice ali pozneje kot 4 tedne po odpustu iz bolnišnice, ali pa je bila diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije.

VP kaže simptome okužbe spodnjega dihalnega trakta (vročina, kašelj, izpljunek, morda gnojni, bolečine v prsih, kratko sapo) in radiološke znake "svežih" žariščnih infiltracijskih sprememb v pljučih brez očitne diagnostične alternative.

Etiologija in patogeneza bolezni.

Etiologija SKP je neposredno povezana z mikrofloro, ki kolonizira zgornje dihalne poti pri določenem bolniku. Najpomembnejši trenutek patogeneze je mikroaspiracija vsebine žrela, ki se pojavlja pri večini zdravih ljudi. Z zmanjšanjem nespecifične zaščite (hipotermija, virusna okužba) nastane kolonizacija spodnjih dihal z mikroorganizmi z razvojem VP.

Najpomembnejši povzročitelj SKP je pnevmokok - S. pneumoniae (30–50% primerov).

Atipični mikroorganizmi so bistveni za etiologijo SKP, ki skupaj predstavljajo od 8 do 30% primerov:

ü Chlamydophila pneumoniae;

ü Mycoplasma pneumoniae;

ü Legionella pneumophila.

Redki (3-5%) povzročitelji SKP vključujejo:

ü Haemophilus influenzae;

ü Staphylococcus aureus;

ü Klebsiella pneumoniae, redkeje druge enterobakterije.

ü Pseudomonas aeruginosa (pri hudi KOPB, pri bolnikih s cistično fibrozo, ob prisotnosti bronhiektazije).

ü Respiratorni virusi (virusi gripe tipa A in B, parainfluenca, adenovirus in respiratorni sincicijski virus) - samo v obdobjih izbruhov pandemije;

Pogosto so pri odraslih bolnikih, ki prenašajo CAP, zaznana mešana ali sočasna okužba.

Trenutno so v Ruski federaciji v veljavi klinične smernice za diagnozo, zdravljenje in profilakso vzhodnega partnerstva iz leta 2010, ki so jih razvile ruske respiratorne družbe (PPO) in medregionalno združenje za klinično mikrobiologijo in protimikrobno kemoterapijo (IACMAC). S praktičnega vidika je najpomembnejše ločevanje pljučnice na mestu njihovega nastanka (značilni so nekateri patogeni), to je v skupnostno in bolnišnično (bolnišnično). Poleg tega ima EP dve stopnji resnosti: težka in lahka.

Merila za resnost pljučnice so predstavljena v dodatku.

Pri bolnikih, ki imajo vročino v kombinaciji s težavami s kašljem, zasoplostjo, sputumom in / ali bolečino v prsnem košu, se lahko pojavi sum na pljučnico. Bolniki s pljučnico se pogosto pritožujejo zaradi nemotivirane slabosti, utrujenosti in čezmernega znojenja ponoči.

Glavni sindromi pljučnice:

ü sindrom vnetne infiltracije pljučnega tkiva;

ü sindrom zastrupitve;

ü sindrom akutne respiratorne odpovedi.

ü sindrom sepse, vključno s septičnim šokom;

ü sindrom plevralnega izliva;

ü sindrom pleuralnega draženja;

Diagnoza EP je opredeljena v primeru:

I. Prisotnost radiološko potrjene "sveže" infiltracije pljučnega tkiva pri bolniku in, t

Ii. vsaj dva klinična laboratorijska znaka: t

a) akutna povišana telesna temperatura ob začetku bolezni (t0> 38,0 ° S);

b) suhi kašelj in kasneje z izpljunkom;

c) lokalno območje crepitusa in / ali drobno mehurčastih vlažnih hrupa, težko bronhialno dihanje, skrajšanje udarnega zvoka);

d) levkocitoza nad 10x109 / l in / ali ubod moči več kot 10%.

Pomemben korak v diferencialni diagnozi je identifikacija neinfekcijskih vzrokov za pljučnico, pridobljeno v skupnosti.

Neinfektivni vzroki za razvoj VP:

- infiltrativno rast neoplazme;

ü kardiogeni pljučni edem kot posledica CHF;

ü tromboembolija majhnih vej pljučne arterije (infarkt-pneumonitis);

ü akutni respiratorni distresni sindrom (ARDS);

ü pljučne krvavitve, koagulopatije, mitralna stenoza itd.;

ü radiacijsko pnevmonitis;

ü hiperhergično, vključno s medicinskim pneumonitisom (pljučno

eozinofilija, „amiodaron pljuča“, alveolitis zdravila itd.);

ü vaskulitis (Wegenerjeva granulomatoza, periarteritis nodosa, Goodpasture sindrom itd.).

Bolezni, ki so pomembne za diff. diagnozo

X rentgenska tomografija ali CT v pljučih

ü mikrobiološke študije sputuma, bronhialnih izpirkov, plevralnega izliva na Mycobacterium tuberculosis,

ü diagnostična bronhoskopija z biopsijo pri sumu na tuberkulozo bronha, t

ü Mantoux reakcija,

- CT skrinja,

ü raziskave atipičnih celic sputuma, plevralnega eksudata, brisa iz bronhialnega drevesa,

ü diagnostična bronhoskopija z biopsijo, biopsija perifernih bezgavk,

ü posvetovanje z onkologom.

Pljučna metastaza raka

- CT skrinja,

ü raziskave atipičnih celic sputuma in plevralnega izcedka,

- biopsija perifernih bezgavk,

ü ultrazvok notranjih organov,

ü biopsija pljuč *,

ü posvetovanje z onkologom.

ü diagnostično iskanje primarne lokalizacije raka.

ü raziskave plinov v krvi in ​​KHS,

ü študija D-dimer,

ü prezračevanje in perfuzijska radijska scintigrafija (izotopsko skeniranje) pljuč *,

Nebakterijski alveolitis, pljučna fibroza

ü preučevanje prezračevanja in difuzijske funkcije pljuč,

ü raziskave plinov v krvi in ​​KHS,

ü biopsija pljuč *.

raziskave se izvajajo, kadar je to nemogoče

diagnosticirati z drugimi metodami.

Ii. Ohranjanje bolnika na ambulantni stopnji.

A) Klinična slika (2 klinična in laboratorijska znaka);

B) Radiografija organov prsnega koša (neposredne in lateralne projekcije), popolna krvna slika, pulzno oksimetrija (SpO2 4 h);

ü motnje zavesti

ü zunaj pljučnega mesta okužbe (meningitis, absces možganov itd.).

ü leukopenija manj kot 4x109 / l,

ü hipoksemija (PaO2 manj kot 60 mm Hg ali SpO2 90%);

ü pomanjkanje septičnega šoka.

Po doseganju teh meril je mogoče preiti na oralno dajanje enakovrednega AMP (stopenjsko zdravljenje).

Trajanje AMT podpredsednika neekstremnega poteka v bolnišnični fazi je 7-10 dni.

III raven zdravstvene oskrbe (specializirana zdravstvena oskrba, vključno z visoko tehnološko oskrbo).

A) Klinična slika (2 klinična in laboratorijska znaka);

B) rentgenski / CT pregled prsnega koša;

B) splošni krvni test;

D) Biokemijska analiza krvi: sečnina, kreatinin, elektroliti, ALT, AST, skupne beljakovine;

D) mikroskopija brisov sputuma, obarvanih z gramom; bakteriološko preiskavo sputuma za izolacijo patogena in določitev njegove občutljivosti na antibiotike;

E) Krv za mikrobiološki pregled se odvzame prvi dan od trenutka hospitalizacije; potrebno je dobiti dva vzorca po 20-30 ml, prednostno pred začetkom zdravljenja z antibiotiki;

G) Antigen test: imunokromatografski testi za odkrivanje antigenov L. pneumophila (serološke skupine I) in S. pneumoniae v urinu.

G) Pulzna oksimetrija (SpO2 30 na minuto, Pa02 / FiO2 Naročite se na glasilo:

http://pandia.ru/text/78/497/96426.php

Pljučnica pri odraslih (vnetna pljučnica, pridobljena v skupnosti)

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Verzija: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

Splošne informacije

Kratek opis

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, je akutna nalezljiva bolezen, ki se pojavi v pogojih, pridobljenih v skupnosti (tj. Zunaj bolnišnice ali kasneje kot 4 tedne po odpustu iz bolnišnice ali diagnosticirana v prvih 48 urah od trenutka hospitalizacije ali pri bolniku, ki ni bil v domovih / oddelkih za nego bolnikov). dolgo medicinsko opazovanje ≥ 14 dni, ki ga spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura, kašelj, sputum, morebitno gnojenje, bolečina v prsih, kratko sapo) in radiološki dokaz "svežih" simptomov chagovo-infiltrativne spremembe v pljučih brez očitne diagnostične alternative.

Kode ICD-10:

Datum priprave / revizije protokola: 2013 (spremenjen leta 2017)

Kratice, uporabljene v protokolu:
Raven A, B, C, D - ravni dokazov

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, splošni zdravniki, pulmolozi, zdravniki za oživljanje.

Kategorija bolnikov: odrasli.

Lestvica ravni dokazov:
Tabela 1 - Shema ocenjevanja za ocenjevanje trdnosti priporočil:

Zdravstveni in zdravstveni turizem na razstavi KITF-2019 "Turizem in potovanja"

17-19. April, Almaty, Atakent

Dobite brezplačno vstopnico za promocijsko kodo KITF2019ME

Zdravstveni in zdravstveni turizem na razstavi KITF-2019 "Turizem in potovanja"

17-19. April, Almaty, Atakent

Dobite brezplačno vstopnico za promocijsko kodo!

Vaša promocijska koda: KITF2019ME

Razvrstitev

Razvrstitev [1-4]: Najbolj razširjena klasifikacija, ki upošteva razmere, v katerih se je razvila pljučnica, ter značilnosti okužbe pljučnega tkiva in stanja imunološke reaktivnosti organizma (tabela 3). Takšen pristop omogoča veliko verjetnost napovedovanja etiologije bolezni, kar poenostavlja izbiro antibiotične terapije.

Tabela 3 - Razvrstitev pljučnice

Najpomembnejša je delitev pljučnice na skupnostno in bolnišnično. Ta delitev ni povezana z resnostjo bolezni, glavno merilo za razlikovanje je okolje, v katerem se je razvila pljučnica. Ločena kategorija je pljučnica, povezana z zagotavljanjem zdravstvenega varstva (pljučnica, povezana z zdravstvom). Šteje se, da so pridobljene v skupnosti, vendar se od slednjih razlikujejo po strukturi patogenov in profilu odpornosti na antibiotike.

VP se delijo po resnosti.

Merila za resnost pljučnice:
· Blaga CAP - simptomi zastrupitve, ki niso izraženi, subfebrilna telesna temperatura, brez respiratorne odpovedi in hemodinamskih motenj, pljučna infiltracija v 1 segmentu, levkociti 9,0–10,0 x 10 9 / l, brez sočasnih bolezni.
· Povprečna stopnja CAP: zmerno izraženi simptomi zastrupitve, zvišana telesna temperatura na 38 ° C, pljučna infiltracija v 1-2 segmentih, BH do 22 / min, HR do 100 utripov / min, brez zapletov.
· Huda CAP: izraziti simptomi zastrupitve, telesna temperatura 38 ° C; respiratorna odpoved II-III st (SaO2 50 mmHg pri dihalnem zraku), hemodinamične motnje (BP 100 utripov / min), toksični šok, levkopenija х4.0h10 9 / l ali levkocitoza 20.0h10 9 / l; infiltracija v več kot enem režnju; prisotnost propadanja votlin (votlin); plevralnega izliva, hitrega napredovanja procesa (povečanje območja infiltracije za 50% ali več v 48 urah opazovanja), abscesija, sečnina> 7,0 mmol / l, DIC, sepsa, insuficienca drugih organov in sistemov, poslabšanje zavesti, poslabšanje sočasnega in t ozadju.

Etiologija VP:
· Streptococcuspneumoniae (pnevmokoki) - 30-50% primerov.
· Atipični mikroorganizmi (od 8 do 30% primerov SKP):
- Chlamydophila pljučnica, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
- redkeje: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, še redkeje - druge enterobakterije.
- v zelo redkih primerih lahko SKP povzroči Pseudomonas aeruginosa (pri bolnikih s cistično fibrozo ali v prisotnosti bronhiektazije).
• Pogosto je pri CAP ugotovljena mešana ali sočasna okužba.
Respiratorni virusi (virusi gripe A in B, virus parainfluence, adenovirus, respiratorni sincicijski virus) so omenjeni med drugimi patogeni HP, čeprav se pogosteje obravnavajo kot vodilni dejavnik tveganja za pljučnico, ki je „dirigent“ za bakterijsko okužbo.
· Nekateri mikroorganizmi ne povzročajo bronhopulmonarnega vnetja: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis in drugi stafilokoki, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Njihova izolacija od izpljunka kaže na kontaminacijo materiala z floro zgornjih dihal, in ne na etiološki pomen teh mikrobov.

Zapleti VP:
· Plevralni izliv (nezapleten in zapleten);
· Empiem pleure;
· Uničenje / tvorba abscesa pljučnega tkiva;
· Sindrom akutne dihalne stiske;
· Akutna respiratorna odpoved (določena s kliničnimi podatki, nasičenostjo in plini arterijske krvi): I, II, III stopnja (tabela 4)

Tabela 4 - Razvrstitev respiratorne odpovedi glede na resnost:

Diagnostika

METODE, PRISTOPI IN DIAGNOSTIČNI POSTOPKI [1-6]

Diagnostična merila

Pritožbe in zgodovina:
· Povišana telesna temperatura s kašljem,
· Zadihanost
· Bolečine v sputumu in / ali prsih.
· Poleg tega pogosto nemotivirana šibkost;
· Utrujenost;
· Tekoče znojenje ponoči.
Opomba! Akutni začetek bolezni, ki je morda povezan s prejšnjimi okužbami dihal in drugimi okoljskimi dejavniki.

Fizični pregled:
Klasični objektivni znaki:
· Izboljšano tresenje glasu;
· Skrajšanje (prisotnost) tolkalnega zvoka na prizadetem območju pljuč;
· Lokalno prisotno bronhialno ali oslabljeno vezikularno dihanje;
· Zvočno drobno pihanje, sopenje ali krepit. Pri nekaterih bolnikih se lahko objektivni znaki SKP razlikujejo od tipičnih ali popolnoma odsotni (približno v 20% bolnikov).

Laboratorijski testi: t
Diagnostika sta krvna slika in rentgen. Druge študije so potrebne za določitev resnosti SKP, identifikacijo patogena z naknadnim popravkom antibiotične terapije in diferencialno diagnozo.
· Popolna krvna slika (levkocitoza ali levkopenija, nevtrofilni premik, pospešek ESR);
· Biokemični krvni test (lahko se poveča raven sečnine in kreatinina);
· Kvantifikacija C-reaktivnega proteina (CRP);
· Test prokalcitonina (PCT) za hudo pljučnico;
· Splošna analiza sputuma (povečanje levkocitov predvsem zaradi nevtrofilcev in limfocitov);
· Študija sputuma za floro in občutljivost na antibiotike (po indikacijah);
· Test sputuma za BC (po indikacijah);
· Koagulogram (fibrinogen, aPTT, MNO, D-dimer);
· Določanje plinske sestave arterijske krvi (s SrO2

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza HP in utemeljitev za dodatne raziskave

Tabela 5 - Merila za diferencialno diagnozo VP

Za zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite zdravniški nasvet

Za zdravljenje v Koreji, Turčiji, Izraelu, Nemčiji in drugih državah

Izberite tujo kliniko

Brezplačno posvetovanje o zdravljenju v tujini! Pustite zahtevo spodaj

Poiščite zdravniški nasvet

Zdravljenje

Zdravila (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju
Skupine zdravil po ATX, uporabljene pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)

Taktike zdravljenja na ambulantni ravni [1-7]: ambulantno zdravljenje se izvaja pri bolnikih z ne-težko pridobljeno pljučnico.
Opomba! Ni priporočljivo obravnavati po načelu bolnišnične oskrbe (dnevne bolnišnice) zaradi pomanjkanja potrebe po vbrizgavanju drog, neupoštevanja režimov zdravljenja in visokega tveganja zapletov.

Zdravljenje brez zdravil:
· Zmanjšanje sindroma zastrupitve in lajšanje izločanja izpljunka - vzdrževanje ustrezne vodne bilance (zadosten vnos tekočine);
· Prenehanje kajenja;
· Odprava okoljskih dejavnikov, ki povzročajo kašelj (dim, prah, močni vonji, hladen zrak) na pacienta.

Zdravljenje z zdravili [16,17]

Seznam osnovnih zdravil:
Glavna zdravila za zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, so antibakterijska zdravila.
Običajno se izvaja empirični ABT (tabela 6). Med bolniki, ki se lahko zdravijo ambulantno (doma), obstajata 2 skupini, ki se razlikujeta po etiološki strukturi in taktiki ABT.

Prva skupina bolnikov: brez sočasnih bolezni, ki niso jemale ABP v zadnjih 3 mesecih, ≥ 2 dni, mlajših od 60 let. Pri teh bolnikih je mogoče doseči ustrezen klinični učinek z uporabo peroralnih zdravil (UD-C). Amoksicilin (UD-D) ali makrolidi se priporočajo kot izbrana zdravila. Med potekom CI ni bilo razlik v učinkovitosti teh antibiotikov kot tudi makrolidov ali respiratornih fluorokinolonov (UD-A).
Makrolidi so prednostni v primerih suma na "atipično" etiologijo bolezni (M. pneumoniae, C. pneumoniae). Uporabiti je treba najbolj raziskane makrolide z izboljšanimi farmakokinetičnimi lastnostmi, ugodnim varnostnim profilom in minimalno pogostnostjo interakcij med zdravili (azitromicin, klaritromicin, josamicin, spiramicin).

Druga skupina bolnikov: z velikim tveganjem za okužbe z sevi, odpornimi na antibiotike (antibiotiki v zadnjih 3 mesecih; hospitalizacija v zadnjih 3 mesecih; bivanje v domovih za dolgotrajno oskrbo; dnevna bolnišnična oskrba v polikliniki; zdravljenje s hemodializo); kot tudi bolniki s komorbiditetami (KOPB, sladkorna bolezen, kongestivno srčno popuščanje, kronična odpoved ledvic, ciroza jeter, kronični alkoholizem, odvisnost od drog, izčrpanost itd.).
Pri bolnikih te skupine je mogoče doseči ustrezen klinični učinek s predpisovanjem peroralnih antibiotikov. Da bi premagali odporne seve pnevmokokov, je priporočljivo povečati dnevni odmerek amoksicilina pri odraslih na 3 g (1 g vsakih 8 ur), kot tudi imenovanje aminopenicilinov v optimizirani obliki z večjo biološko uporabnostjo (disperzibilne tablete).
Priporočen je tudi amoksicilin / klavulanat ali amoksicilin / sulbaktam.

Tabela 6 - Antibakterijsko zdravljenje ambulantno:

Zdravljenje (bolnišnica)

TAKTIKA OBDELAVE NA STACIONARNI RAVNI

Zdravljenje brez zdravil:
Zdravljenje s kisikom.
Zdravljenje akutne respiratorne odpovedi (ARF) je namenjeno zagotavljanju normalne oksigenacije telesa, ker hipoksija je glavni vzrok umrljivosti pri bolnikih s pljučnico. Indikacije za2-terapija je rao2 30 / min

· Ekstrakorporalna membranska oksigenacija:
Izjemno hudi primeri akutnega DN s hudo SKP lahko zahtevajo ekstrakorporalno membransko oksigenacijo (ECMO) [UD - C]. ECMO je treba izvajati v pisarnah in centrih z izkušnjami pri uporabi te tehnologije.

Zdravljenje z drogami

Antibakterijsko zdravljenje hude CAP:
Pri hospitaliziranih bolnikih s SKP se amoksicilini, inhibitorsko zaščiteni aminopenicilini, cefalosporini III, V generacija, makrolidi, respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) uporabljajo v obliki mono ali kombinirane terapije.

Pri hujšem poteku pljučnice (pri bolnikih z OARIT), pa tudi z neučinkovitostjo navedenih skupin protimikrobnih zdravil, lahko predpišete naslednje skupine antibiotikov: karbapenemi, oksazolidinoni.

Med karbapenemi se ertapenem uporablja za zdravljenje SKP. Po aktivnosti proti večini gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmov je podoben imipenemu * in meropenemu, vendar nima pomembne aktivnosti proti P.aeruginosa in Acinetobacter spp., Kar je pomembna prednost za SKP.
Ertapenem ni aktiven proti "atipičnim" patogenom (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionellaspp.).

Oxazolidinon z dokazano antipenmokokno aktivnostjo - linezolid. Prednosti zdravila: visoka aktivnost proti polrezistentnim gram-pozitivnim mikroorganizmom, vključno s PRP, meticilin-odpornim S.aureus.

Amoksicilin / klavulanat (amoksicilin / sulbaktam), makrolidi, fluorokinoloni se lahko uporabljajo kot postopno zdravljenje SKP pri hospitaliziranih bolnikih.

Priporočljivo je začeti sistemsko antibiotično zdravljenje hude SKP čim prej od diagnoze; zamuda pri dajanju prvega odmerka AMP za 4 ure ali več (z razvojem septičnega šoka 1 uro ali več) poslabša prognozo [YD-S].

Začetek ABT hudega VP vključuje intravensko dajanje ILA [YD-S]. V prihodnosti, ko je klinična stabilizacija možna, se lahko pacient prenese na peroralni AMP kot del koncepta stopenjske terapije.

Izbira načina empiričnega AMT TVP je odvisna od prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo s P. aeruginosa, domnevne / dokumentirane aspiracije, kliničnih in / ali epidemioloških dokazov o okužbi z virusi gripe.

Pri osebah brez dejavnikov tveganja za okužbo in aspiracijo P.aeruginosa so izbrana zdravila amoksicilin / klavulanat; Cefalosporini III generacije brez antiseptične aktivnosti ali ertapenema v kombinaciji z makrolidom za intravensko dajanje [UD - B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ali levofloksacina s cefalosporinom tretje generacije brez antiserasetične aktivnosti ali ceftaroline [UD-B].

Pri hudi CAP je prikazana prednost kombinacije tretje generacije anti-streptokoknega cefalosporina z makrolidom v primerjavi z monoterapijo s temi antibiotiki [UD-B].

V prisotnosti dejavnikov tveganja za okužbo s P. aeruginosa so izbrana zdravila β-laktamski AMP z antisinagičnim delovanjem (piperacilin / tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem *) v kombinaciji s ciprofloksacinom ali levofloksacinom v visokih odmerkih [YD-B]; možno je predpisati β-laktam z anti-pesticidno aktivnostjo v kombinaciji z aminoglikozidi II-III generacije in makrolidi ali respiratornimi fluorokinoloni [UD-B].

V primeru dokumentirane / domnevne aspiracije so izbrana zdravila inhibitorsko zaščiteni β-laktami, karbapenemi ali kombinacija cefalosporina tretje generacije brez anti-pesticidne aktivnosti s klindamicinom [YD-C].

V primeru tveganja za MRSA, dodajte linezolid ali vankomicin v katerokoli zdravljenje [UD-B].

Pri bolnikih s kliničnimi in / ali epidemiološkimi podatki, ki kažejo na okužbo z virusi gripe, je poleg antibiotikov priporočljivo predpisovanje oseltamivirja ali zanamivirja [YD - D].
* uporaba zdravila po registraciji v Republiki Kazahstan

Tabela 10 - Priporočila za empirično antimikrobno terapijo hude SKP

1. Bolniki brez dejavnikov tveganja za okužbo s P. aeruginosa 1 in aspiracijo

Ceftriakson, cefotaksim, amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam, cefepim, ceftarolin, ertapenem v / v + azitromicin ali klaritromicin v / v

Moksifloksacin, levofloksacin v / v + ceftriakson, cefotaksim v / v

2. Bolniki z dejavniki tveganja za okužbo s P. aeruginosa 1

Piperacilin / tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem * / cilastatin v / v +

+ ciprofloksacin ali levofloksacin i / v 2

Piperacilin / tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem * / cilastatin /

+ aminoglikozid II-III generacije 3 / in + azitromicin ali klaritromicin v / v

Piperacilin / tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem * / cilastatin /

+ generacija aminoglikozida II-III 3 m / m + moksifloksacin ali levofloksacin w / w

3. Bolniki s potrjeno / načrtovano aspiracijo

Amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam, piperacilin / tazobaktam,
ertapenem, meropenem, imipenem * / cilastatin v / v

Ceftriakson, cefotaksim i.v. + klindamicin ali metronidazol i.v.

Če obstajajo dokazi, je mogoče vsem bolnikom predpisati oseltamivir 4 peroralno ali zanamivir z vdihavanjem poleg antibiotične terapije.

1 dolgoročno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi v farmakodinamičnih odmerkih, cistično fibrozo, sekundarno bronhiektazijo, nedavno dajanje sistemskih ojačevalcev t

2 levofloksacin v odmerku 500 mg / 2-krat na dan

3 lahko uporabimo amikacin, tobramicin; izbor zdravil je odvisen od regionalnih / lokalnih podatkov o občutljivosti P.aeruginosa

4 pri bolnikih, pri katerih je potrebna mehanska ventilacija, ob prisotnosti bronho-obstruktivnih bolezni je treba prednost dati oseltamivirju

Opomba: IPP - inhibitorsko zaščiteni penicilini, PF - fluorokinoloni, CA - cefalosporini.
1 za vsa zdravila je način dajanja le intravensko; 2 samo s potrjeno občutljivostjo patogenov

Ocena učinkovitosti začetne sheme ABT je treba izvesti v 48 do 72 urah po začetku zdravljenja. Z neučinkovitostjo začetne ABT je potrebno opraviti dodaten pregled bolnika, da se pojasni diagnoza, prepozna morebitne zaplete ABP in prilagodi način ABT ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških študij [UD - D].
V primeru pozitivne dinamike je treba kot del stopenjske terapije upoštevati možnost prenosa bolnika na peroralno ABP. Prehod s parenteralne na peroralno ABT poteka s stabilizacijo hemodinamskih parametrov, normalizacijo telesne temperature in izboljšanjem kliničnih simptomov in znakov TVP [UD - V].

Trajanje ABT v TBP se določi individualno, upoštevajoč starost, s tem povezane bolezni, stanje imunskega sistema, prisotnost zapletov, stopnjo “odziva” na začetno ABT, značilnosti predpisanega antibakterijskega zdravila (ABP), odkrite patogene. V primeru nesprejemljivega TBI mora biti trajanje ABT 10 dni [YD - C]. Daljši postopki ABT (14-21 dni) se priporočajo za razvoj zapletov (empir, absces), prisotnost zunaj pljučnih žarišč okužbe, okužbe s S.aureus, Legionellaspp., Nefermentativne mikroorganizme [UD - D].

Dodatna zdravila:
Pri hospitaliziranih bolnikih s hudo SKP, v prisotnosti skromnega ali viskoznega izpljunka, se mukoaktivni pripravki različnih mehanizmov delovanja (acetilcistein, karbocistein, erdostein) prikažejo v ustih, z injekcijo ali z vdihavanjem preko razpršilnika (če obstaja ustrezna oblika sproščanja).
V primerih bronhialne obstrukcije in prekomerne odzivnosti dihalnih poti so prikazani bronhodilatatorji (kratkodelujoči beta-2-agonisti: salbutamol, fenoterol; antiholinergiki: ipratropijev bromid. Če je nemogoče uporabiti inhalacijske bronhodilatatorje, se lahko derivati ​​metilksantina uporabljajo v obliki oralnih podaljšanih oblik.
V notranjosti se lahko uporabljajo kombinirani pripravki, ki vsebujejo mukolitike in bronhodilatatorje.
V primeru izrazitega sindroma zastrupitve ali nezmožnosti ustne hidracije je priporočljivo, da zdravljenje z razstrupljanjem infundiramo s fiziološko raztopino, koloidnimi raztopinami v volumnu pod nadzorom sistemskega krvnega tlaka, diurezo in v težjih situacijah - pod nadzorom CVP.
V prisotnosti indikacij se uporabljajo vazopresori.
V primeru hude IP se uporablja sočasna kronična bronho-pljučna, kardiovaskularna in druge bolezni, antikoagulanti.
Se znaki hiperreaktivnosti dihalne poti, izraženo bronhijev obstruktivna sindrom in ohranjanje dolgotrajen kašelj lahko glukokortikosteroidi (GCS), najbolj optimalno - inhalira glukokortikosteroida (IGCC) protivnetnega zdravila (budezonid, beklometazon, flutikazon, ciklezonid et al.), Vključno z razpršilcem (suspenzije budezonid). Uporaba fiksno kombiniranih inhalacijskih zdravil (budezonid / formoterol ali flutikazon / salmeterol) je sprejemljiva. Z neučinkovitostjo ali nezmožnostjo uporabe IGCC je dovoljena uporaba sistemskih kortikosteroidov (prednizon itd.).

http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F-% D1% 83-% D0% B2% D0% B7% D1% 80% D0% BE% D1% 81% D0% BB% D1% 8B% D1% 85-% D0% B2% D0% BD% D0% B5% D0% B1% D0% BE% D0% BB% D1% 8C% D0% BD% D0% B8% D1% 87% D0% BD% D0% B0% D1% 8F-% D0% BF% D0% BD% D0 % B5% D0% B2% D0% BC% D0% B%% D0% BD% D0% B8% D1% 8F-2017/15420

KLINIČNI PROTOKOL PNEUMONIJE V ODRASLIH

I. UVODNI DEL: t
1. Ime protokola: Pljučnica pri odraslih

2. Koda protokola:

3. Koda (-) s ICD-10:
J13 - Pnevmatika Streptococcus pneumoniae
J14 - Pljučnica, ki jo povzroča Haemophilus influenzae
J15 - Bakterijska pljučnica, drugje nerazvrščeno J16 - Pljučnica, ki jo povzročajo drugi povzročitelji infekcij, ki niso uvrščeni drugje t
J18 - Pljučnica brez navedbe patogena

4. Okrajšave, uporabljene v protokolu: t
HR - srčni utrip
BP - krvni tlak
KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen Enota za intenzivno nego in intenzivna nega CMV - citomegalovirus

VP - ambulantna pljučnica GKS - glukokortikosteroidi

5. Datum priprave protokola: april 2013.

8. Navedba odsotnosti navzkrižja interesov: ni.

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, je akutna nalezljiva bolezen, ki se pojavi v pogojih, pridobljenih v skupnosti, ki jo spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (zvišana telesna temperatura, kašelj, sputum, morda gnojni, bolečine v prsih, težko dihanje) in rentgenski dokazi "svežih" žariščnih in infiltratnih sprememb v pljučih, če ni očitnih diagnostično alternativo. [1-3].

6. Kategorija bolnikov: bolnišnični in ambulantni odrasli bolniki z diagnozo pljučnice.

7. Uporabniki protokola: pulmologi, splošni zdravniki, splošni zdravniki.

Ii. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE:

10. Klinična razvrstitev: t

Razvrstitev temelji na pogojih za razvoj bolezni in imunološkem statusu bolnika.

1. pljučnica, pridobljena v Skupnosti (pridobljena zunaj terapevtskih sinonimov: dom. Ambulantno)

  1. Nosokomialna pljučnica
  2. (kupljeno v zdravstveni ustanovi,
  1. Aspiracijska pljučnica
  2. Pljučnica pri posameznikih s hudimi pomanjkljivostmi v imunosti
  3. (prirojena imunska pomanjkljivost, okužba s HIV,

iatrogena imunosupresija) in pojasnitev lokacije in prisotnosti zapletov

Merila za resnost pljučnice:

1. Svetlobni pretok - simptomi zastrupitve, ki niso izraženi, subfebrilna telesna temperatura, brez respiratorne odpovedi in hemodinamskih motenj, pljučna infiltracija znotraj 1 segmenta, levkociti 9,0-10,0 x 109 / l, brez sočasnih bolezni.

2. Povprečna stopnja resnosti: zmerni simptomi zastrupitve, zvišana telesna temperatura na 38 ° C, pljučna infiltracija v območju 1-2 segmentov, NPV do 22 / min, HR do 100 utripov / min, brez zapletov.

3. Huda pljučnica: hudo stanje bolnika, izraziti simptomi zastrupitve, telesna temperatura> 38,0 ° C, respiratorna odpoved II-III st, hemodinamične motnje (BP 10,7 mmol / l, DIC, sepsa, odpoved drugih organov in sisteme, oslabljeno zavest, poslabšanje povezanih bolezni).

11. Indikacije za hospitalizacijo: t

Podatki o fizikalnem pregledu:

1. Stopnja dihanja ≥ 30 / min.
2. Diastolični krvni tlak ≤ 60mmHg. Čl.
3. Sistolični krvni tlak 25,0 x 109 / l.

  1. SaO2 50 mmHg ko diha prostor

po zraku. Serumski kreatinin> 176,7 µmol / L ali sečninski dušik> 7,0

mmol / l. Pljučna infiltracija je lokalizirana v več kot enem režnju

prisotnost votline (razpadne votline).

  • Plevralni izliv.
  • Hitro napredovanje fokalnih infiltrativnih sprememb v pljučih

    (povečanje velikosti infiltracije> 50% v naslednjih 2. t

    dni). Hematokrit 4 ure
    7. Akutna ledvična odpoved.

    12. Glavni diagnostični ukrepi pred načrtovano hospitalizacijo: t

    Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:

    1. Popolna krvna slika
    2. Biokemijska analiza krvi - kreatinin, elektroliti, jetrna

    encimi
    3. Mikrobiološka diagnostika:
    4. - mikroskopija brisa, obarvanega po Gramu
    5.- kultura izpljunka za izolacijo patogena in

    oceno njegove občutljivosti na antibiotike6. EKG

    7. Radiografija prsnega koša v dveh projekcijah.

    Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:

    1. Coagulogram
    2. Plini arterijske krvi
    3. Krvna PCR za prisotnost atipične mikroflore (klamidija, mikoplazma,

    Legionella, Aspergillus, CMV in drugi.) Hemokulturna študija (optimalno jemanje dveh vzorcev

    venske krvi iz različnih žil) PCR sputum za prisotnost atipične mikroflore (klamidija,

    Mycoplasmas, Legionella, Aspergillus, CMV itd.)

  • Študija ANA, ENA, ANCA za izključitev IBL.
  • Spirometrija
  • Pleuralna punkcija s citološkimi, biokemičnimi,

    mikrobiološka preiskava plevralnega izliva

  • PBS z biopsijo sluznice za sum na neoplazmo
  • 10.KT segmenta prsnega koša glede na indikacije za izključitev tuberkuloze,
    1. neoplazme, imunopatološke in druge bolezni.
    11. Biopsija pljuč (transtorakalna, transbronhialna, odprta)

    indikacije za izključitev imunopatoloških stanj (IBL).

    13. Diagnostična merila: t

    13.1 Pritožbe in anamneza: Akutna povišana telesna temperatura ob začetku bolezni (t0> 38,00С), kašelj s izpljunkom.

    13.2 Fizikalni pregled: Fizični znaki (žarišče krepita in / ali drobno mehurjenje piskanja, težko bronhialno dihanje, skrajšanje udarnega zvoka).

    13.3 Laboratorijski testi: Levkocitoza> 10 x 109 / l in / ali ubodni premik (> 10%).

    13.4 Instrumentalni pregledi: Diagnozo EP določimo z [Level A], če ima bolnik radiološko potrjeno fokalno infiltracijo pljučnega tkiva.

    13.5 Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:

    1 specialist za tuberkulozo - za izključitev pljučne tuberkuloze
    2 Onkolog - če obstaja sum na novotvorbo
    3 Kardiolog - izključitev kardiovaskularne patologije

    13.6 Diferenčna diagnoza:

    Prisotnost mikroskopije v skladu z Ziehl-Nielsen v vsaj enem od brisov kislinsko odpornih bacilov vam omogoča, da preverite diagnozo.

    Primarni pljučni rak Endobronhialne metastaze Adenom bronha

    Pljučna tromboembolija in pljučni infarkt

    Znaki venske trombembolije

    Kombinirana poškodba pljuč (običajno segmentne ali lobarne infiltrativne spremembe), zgornjih dihal in ledvic, vpletenost centralnega živčnega sistema ali perifernega živčnega sistema, koža sklepov v patološkem procesu.

    Znaki granulomatoznega vnetja pri histološkem pregledu biopsij prizadetih organov.

    Razširjenost bolezni pri ženskah.
    Progresivna narava poteka Polynorgannost lezije (koža, sklepni, ledvični, nevrološki in drugi sindromi)

    Prisotnost seruma ANAT in AT v DNA

    Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

    Bronhospastični sindrom
    Prehodni pljučni infiltrati Centralna (proksimalna) bronhiektazija Eozinofilija v periferni krvi Znatno povečanje skupnega serumskega IgE
    AT do Ag Aspergillus fumigatus v serumu
    Preobčutljivost kože takojšnje kot Aspergillus Ag

    Bronhiolitis obliterans z organizirano pljučnico

    Razvija se pri ljudeh, starih 60-70 let, izrazit pozitivni učinek med zdravljenjem s sistemskimi kortikosteroidi.
    Mason Taurus (granulomatozni "prometni zastoji" v lumnu distalnih bronhijev, ki se širijo notri)
    alveolarnih pasovih in alveolah) s histološko preiskavo

    Zgodovina bolnikov s kompleksom simptomov bronhialne astme ali znaki atopije Eozinofilija v periferni krvi Povečana serumska raven IgE Dvostranska alveolarna infiltracija predvsem v perifernih in bazalnih predelih pljuč med rentgenskim pregledom.

    Razvija se predvsem med 20. in 40. letom starosti
    V patološki proces so vključene lezije poliorganizmov (ledvice, endokrini sistem, koža itd.)

    Dvostranska bazalna in / ali mediastinalna adenopatija
    Znaki granulomatoznega vnetja pri histološkem pregledu

    Zdravilna (strupena) pnevmopatija

    Regresija infiltrativnih sprememb v pljučih glede na umik zdravil in imenovanje sistemskih kortikosteroidov

    14. Cilji zdravljenja: t

    1. Izkoreninjenje patogena
    2. Lajšanje simptomov bolezni
    3. Normalizacija laboratorijskih parametrov in funkcionalnih motenj4. Ločevanje infiltracijskih sprememb v pljučnem tkivu
    5. Preprečevanje zapletov bolezni

    15. Taktika zdravljenja:

    15.1 Terapija brez zdravil:

    1. Ni dokazov, ki bi potrjevali smiselnost predpisovanja fizioterapevtskih metod, kot so UHF, magnetna terapija, elektro- in fonoforeza v primeru pljučnice, pridobljene v skupnosti.

    2. Dihalna gimnastika v primeru pričakovanja sputuma v volumnu ≥ 30 ml / dan.

    15.2 Zdravljenje z zdravili:

    1. Antibakterijsko zdravljenje SKP na ambulantni osnovi.
    A. Bolniki, stari 25 let na minuto, znaki disfunkcije dihalnih mišic, PaO2 / FiO2 50 mm Hg ali pH 35 na minuto, PaO2 / FiO2 20% od izhodiščne vrednosti, spremembe v duševnem stanju.
    - Ustrezno dovajanje kisika v tkiva
    - mehansko prezračevanje
    Sepsa, septični šok:
    - antibakterijsko zdravljenje
    Amoksicilin, klavulanska kislina v / v + makrolid v / v
    Cefotaksim + makrolid IV

    Ceftriakson + makrolid i / v
    Cefepim i.v. + makrolid i.v.
    Levofloksacin 500 mg 2-krat na dan v / v [raven D]
    - uvedba infuzijskih medijev za doseganje ravni CVP 8–14 mm Hg, tlaka v pljučnih kapilarah 14–18 mm Hg.
    - žilne in inotropne droge
    - Podpora pri dihanju:
    - mehansko prezračevanje s kombinacijo septičnega šoka z akutnim respiratornim distresnim sindromom, oslabljeno zavest, progresivno multiple organsko odpoved, t
    - normalni humani imunoglobulin (IgG in IgG + IgM) v / v [stopnji B].

    15.4. Kirurški poseg: -

    15.5. Preventivni ukrepi:

    Cepljenje s pnevmokoknim cepivom, kadar obstaja visoko tveganje za razvoj pnevmokokne okužbe (raven A)
    Cepljenje cepiva proti gripi pri zdravih osebah, mlajših od 65 let, in osebah iz rizičnih skupin (raven B)

    1. Prenehanje kajenja
    2. Režim zdravljenja - od strogega mirovanja do splošnega in pripravnika, s postopnim in nadzorovanim povečanjem njegove intenzivnosti.
    3. Uravnotežena prehrana - uravnotežena v prehranski sestavi, bogata z vitamini, po potrebi olajšana.
    4. Ustrezna etiotropna in simptomatska zdravila.
    5. Uporaba predhodno oblikovanih fizikalnih dejavnikov: t
    - respiratorna fizioterapija - PEEP, CPAP
    - terapija normobaričnimi hipoksičnih, interval hipoksične vadbe, kisik, aeroionotherapy, halotherapy, umetna sylvinite speleoterapija, vdihavanje aerosola visoko mukolitična, mucoregulatory in stimulativni ciliarna epitelija bronholiticheskih drog, steroidi s sočasno bronhialne obstrukcije;
    - fizioterapijo aparatov
    - galvanizacija, pulzni tokovi, elektromagnetna valovanja, fototerapija, perkutana laserska terapija, ULOK AUFOK, ULTRASONIC, medicinska fonoforeza, vibroterapija itd.;
    6. Uporaba naravnih (naravnih) terapevtskih dejavnikov balneoterapije, klimatizacijskih postopkov, mineralnih vod, terapevtskega blata).
    7. Kineziterapija (vadbena terapija, masaža, telesna vadba).
    8. Psihoterapija.

    15.6. Nadaljnje upravljanje:

    1. Radiološki nadzor v 2-3 tednih od nastopa bolezni
    2. V primeru nerazrešene pljučnice in prisotnosti dejavnikov tveganja * podaljšan potek rentgenske kontrole bolezni po 4 tednih
    3. V primeru nerešene pljučnice in odsotnosti dejavnikov tveganja za podaljšan potek bolezni CT, prsnega segmenta, FBS.
    Dejavniki tveganja za dolgotrajen potek VP:
    - starost nad 55 let;
    - alkoholizem;
    - povezane bolezni onesposobljenih notranjih organov;
    - huda po VP;
    - infiltracija v multilobar;
    - virulentni patogeni bolezni (Legionella pneumophila, Staphylococcusaureus, t
    gram negativnih enterobakterij;));
    - kajenje;
    - klinična neučinkovitost zdravljenja (trajna levkocitoza, t
    vročina);
    - sekundarna bacteremija.

    Pljučnica pri nosečnicah

    Fiziološke spremembe v dihalnem sistemu med nosečnostjo

    V nosečnosti se potreba po kisiku in nastanku C02 poveča za 15-20%; poveča občutljivost dihalnega centra na C02 pod delovanjem progesterona. Prilagoditev respiratornega sistema spremembam, ki se dogajajo, se kaže v povečanju pljučne ventilacije za 40%, medtem ko se dihalni volumen v povprečju poveča s 500 na 700 ml, medtem ko se vitalna zmogljivost pljuč in hitrost dihanja ne spremeni, kar vodi do zmanjšanja funkcionalne preostale zmogljivosti in preostale prostornine.. Adaptivni procesi v pljučih in ledvicah vodijo do sprememb v kislinsko-baznem ravnovesju: že v prvem trimesečju nosečnosti se razvije kronična kompenzirana alkaloza: Pa02 se poveča na 104-108 mm Hg. Art. In Ras02 se zmanjša na raven 27-32 mm Hg. vendar se zaradi povečanega izločanja bikarbonata preko ledvic pH arterijske krvi ne spremeni. Tako lahko minimalne spremembe v ravni materinega Pa02 in PaC02 kažejo na hudo respiratorno disfunkcijo in moteno oksigenacijo ploda, tudi če ni žive slike. Od tretjega trimesečja nosečnosti zaradi visokega stanja diafragme se poglabljajo pljučni phrenic sinusi. Zaradi teh procesov 50% žensk razvije težko dihanje, celo blage pljučne bolezni lahko povzročijo hudo hipoksijo: z razvojem pljučnice se potreba po umetnem dihanju (ALV) poveča (do 20% primerov).

    Poleg tega povečanje ravni progesterona, horionske (3-gonadotropin, a-fetoprotein povzroči zmanjšanje imunosti T-celic - število T-pomagalcev in aktivnost naravnih morilcev se zmanjša, kar je

    povečuje dovzetnost telesa nosečnice za virusne in glivične okužbe.

    Etiologija na splošno je praktično enaka etiologiji pljučnice v splošni populaciji.

    Pljučnica lahko povzroči škodljive učinke na mater in plod. Bakterijska in virusna pljučnica sta povezana z večjim tveganjem za ablacijo placente, dojenčke z nizko porodno težo in večjo potrebo po tokolitični terapiji.

    Pljučnica proti noricam. Trajna imunost se razvije le v 80-90% tistih, ki so imeli norice. Če se ta bolezen pojavi v odrasli dobi, potem v 5,5-16,5% primerov je njen potek zapleten zaradi razvoja pljučnice, smrtnost pri kateri lahko doseže 10%.

    Nosečnost bistveno poveča tveganje umrljivosti pri pljučnici glede na VO - prej pri nosečnicah, ki niso prejemale aciklovirja, je verjetnost smrti dosegla 35-41%. Vendar pa je smrtnost zaradi pljučnice zaradi ozadja noric pri nosečnicah še vedno visoka in dosega raven 11-35%.

    Dejavniki tveganja za razvoj pljučnice pri nosečnicah vključujejo pozno gestacijsko starost (povprečno 27 tednov), kajenje in prisotnost več kot 100 veziklov na koži.

    Pljučnica se praviloma razvije na 4-5. Dan po pojavu izpuščaja in jo spremlja kašelj, težko dihanje, plevralna bolečina in vročina. Diagnozo potrjuje prisotnost značilnega izpuščaja in pojav motnje na radiografiji. Imunoglobulin M proti virusu Varicella zoster lahko določimo ne prej kot 2 tedna. Prav tako lahko raziščete ločljive vezikule za prisotnost virusne DNA z metodo verižne reakcije s polimerazo.

    Pljučnica proti HE pri nosečnicah lahko privede do življenjsko nevarnih prezračevalnih motenj (mehanska ventilacija je potrebna v 40–57% primerov) in smrti, zato jo je treba obravnavati kot nujno stanje.

    Ko se VO pojavi v 8–20 tednih nosečnosti, v 1-2% primerov plod razvije kongenitalni sindrom varicelle in ko se vezikli pojavijo v materi 4-5 dni pred in 2 dni po porodu, 17-31% primerov t dojenčki razvijejo generalizirano okužbo, v 31% primerov, ki vodijo v smrt.

    Zdravljenje pljučnice proti noricam je uporaba intravenskih injekcij aciklovirja v odmerku 5-10 mg / dan. Pri pojavu simptomov za preprečevanje pljučnice se aciklovir predpiše vsem bolnikom s peroralnim dajanjem 800 mg 4-krat dnevno 5 dni. Glede na številne študije uporaba aciklovirja zmanjšuje smrtnost mater in dojenčkov, zmanjšuje tveganje za odpoved dihanja, potrebo po mehanskem prezračevanju. Nosečnost pri bolniku z VO in brez imunosti (določena s prisotnostjo humanega normalnega imunoglobulina G za virus Varicella zoster) kaže pasivno imunoglobulin (VZIG 125 enot / 10 kg intramuskularno) najkasneje 96 ur od trenutka stika.

    Pri hudi pljučnici z noricami in antivirusno terapijo je priporočljivo uporabljati glukokortikosteroide (hidrokortizon 200 mg intravensko vsakih 6 ur 48 ur).

    Pljučnica v ozadju gripe. Tveganje za razvoj pljučnice zaradi virusa gripe pri nosečnicah je večje kot v splošni populaciji; Nosečnost je dejavnik tveganja za nastanek zapletov zaradi gripe. Med pandemijo gripe v letih 1918-1919 se je smrtnost mater približevala 50%. Razvoj pljučnice zaradi gripe je verjetnejši pri nosečnicah starejše starostne skupine, v prisotnosti bronhialne astme in v primeru bolezni v tretjem trimesečju nosečnosti.

    Simptomi pljučnice v ozadju gripe pri nosečnicah so enaki kot pri splošni populaciji, vendar pa je pri nosečnicah bolezen težja, mehanska ventilacija pa je potrebna pogosteje. Umrljivost zaradi respiratorne odpovedi pri pljučnici se v ozadju gripe giblje med 12,5 in 42%.

    Za hitro diagnozo gripe se uporablja imunofluorescenčna analiza izločanja nosu iz antigenov virusa influence, vendar je treba upoštevati, da ta študija lahko.

    Dati lažno pozitivne in lažno negativne rezultate.

    Za preprečevanje gripe in zmanjšanje resnosti simptomov se uporabljajo: • zaviralci nevraminidaze - zanamivir (inhalacija 2-krat na dan 5 dni) in

    oseltamivir (75 mg 2-krat na dan).

    Upoštevati je treba, da so vsa navedena zdravila uvrščena v kategorijo C po klasifikaciji FDA, zato jih je treba dajati le, če potencialna korist presega tveganje.
    Zdravilo Zanamivir pri nosečnicah se uporablja samo za zdravljenje in ni priporočljivo za bolnike z bronho-obstruktivnimi boleznimi.

    Amantadin in rimantadin nista učinkovita proti novemu virusu gripe H1N1, zato se v skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije zanamivir in oseltamivir po standardnih režimih uporabljata za preprečevanje in zdravljenje te okužbe pri nosečnicah.

    Splošna načela zdravljenja pljučnice pri nosečnicah

    Obvezna načela zdravljenja pljučnice pri nosečnicah so:
    • bolnišnično spremljanje;
    • nadzor nad plini v krvi: vzdrževanje Pa02> 60-70 mm Hg. Čl. vsaj

    možna raven Fi02;
    • spremljanje ploda;
    • omejevanje izpostavljenosti sevanju in zdravil.

    Večina antibakterijskih zdravil prodre v placento, zato je tveganje, povezano z možnimi embriotoksičnimi učinki, značilno za skoraj vsa zdravila v tej skupini, od vseh antibiotikov pa imajo makrolidi najmanjšo stopnjo penetracije skozi posteljico.

    V obdobju zgodnje organogeneze (3-8 tednov), tetraciklini, protituberkulozna zdravila (izoniazid) in

    fluorokinoloni. V obdobju ploda je tveganje za poškodbe ploda in razvoj prirojene patologije povezano z uporabo izoniazida (onkogenega delovanja), sulfonamidov (katarakte), tetraciklinov (uničenje zobne sklenine) in aminoglikozidov (nefrotoksičnost).

    Nekateri neželeni učinki se pojavijo pri uporabi antibakterijskih zdravil v pozni nosečnosti in tik pred porodom (sulfonamidi - hemolitična zlatenica, aminoglikozidi - ototoksičnost, kloramfenikol - anemija).

    Po klasifikaciji FDA se protimikrobna zdravila uvrščajo v naslednje kategorije:

    Antimikrobna zdravila v zaščitenih penicilinih

    Eritromicin in azitromicin cefalosporini vankomicin Meropenem
    Metronidazol (razen v prvem trimesečju)
    Klindamicin

    C klaritromicin
    Fluorokinoloni imipenem,

    Sulfamelamid, Sulfametoksazol, trimetoprim Amantadin, rimantadin, isoniazid,

    D Aminoglikozidi Tetraciklini

    Zato je treba skleniti, da so zdravila za zdravljenje pljučnice pri nosečnicah:

      z blage bakterijske pljučnice (gnojni izpljunek, bolečine v. t

    rebra) - penicilini (amoksicilin); z atipično pljučnico (neproduktivni kašelj, razširjenost v kliniki

    simptomi zastrupitve in zasoplost) - makrolidi (predvsem spiramicin, za katere so pridobili bogate izkušnje glede varne uporabe pri nosečnicah);

    • s hudo pljučnico ali ob prisotnosti dejavnikov tveganja (alkoholizem, mucovispidoza, bronhiektaza) - zaščiteni penicilini, cefalosporini tretje generacije, vankomicin, meropenem.

    Preprečevanje pljučnice pri nosečnicah

    Cepljenje proti gripi je priporočljivo za vse nosečnice po enem obdobju.

    Nosečnice s kroničnimi boleznimi dihal, anemijo srpastih celic, sladkorno boleznijo, asplenijo, imunsko pomanjkljivostjo t

    cepljenje je priporočljivo za preprečevanje pnevmokoknih okužb, ki je, če je indicirano, možno med nosečnostjo.

    Cepljenje za preprečevanje noric je priporočljivo za ženske, ki nimajo imunosti, 1-3 mesece pred nosečnostjo.

    11. Seznam osnovnih zdravil:
    1 Amoksicilin 500 mg, 1000 mg, tab. 250 mg; 500 mg, kapice. 250 mg / 5 ml peroralne suspenzije
    2 Amoksicilin, tabela klavulanske kisline. 500 mg / 125 mg, 875 mg / 125 mg
    3 Azitromicin 250 mg, 500 mg, kapice
    4 Klaritromicin 250 mg, 500 mg tabl
    5 Roksitromicin 50 mg tabl
    6 Cefuroksim 250 mg, tablete 500 mg; prašek za pripravo raztopine za injiciranje v viali 750 mg
    7 Cefuroksim - granule za pripravo suspenzij za peroralno dajanje v viali 125 mg / 5 ml, obložene tablete 125 mg, 250 mg
    8 Cefepime 1000 mg prašek za raztopino za injiciranje
    Cefotaksim 250 mg, 500 mg, 1 000 mg v viali, prašek za pripravo raztopine za injiciranje
    Ceftriakson 250 mg, 500 mg, 1000 mg, v viali, prašek za pripravo raztopine za injiciranje
    11 zrnca spiramicina za suspenzijo 1,5 milijona ED, 375 tisoč ED, 750 tisoč ED prašek za infundiranje 1,5 milijona ED
    12 cefoperazon, sulbaktam
    Ceftazidim - prašek za pripravo raztopine za injiciranje v viali 500 mg, 1 g, 2 g
    Amikacin 10 mg
    15 tablete Ambroksola 30 mg. 15 mg / 2 ml amp; 15 mg / 5 ml, 30 mg / 5 ml sirup
    16 Acetilcistein 2% 2 ml, amp
    17 bromheksin
    18 Karbocistein 250 mg, 500 mg, tab
    Seznam dodatnih zdravil:
    1 Levofloksacin 250 mg, 500 mg tabl
    2 Vankomicin
    3 Ciprofloksacin 250 mg, tablete 500 mg
    Imipenem, cilastatin 500 mg, amp., Prašek za injiciranje
    5 Meropenem 500 mg, amp., Prašek za injiciranje
    6 Metronidazol
    7 Sulfametoksazol, trimetoprim
    8 Ipratropijev bromid 100 ml aerosol
    9 salmeterol
    10 Peroralna raztopina itrakonazola 150 ml - 10 mg / ml
    11 Itrakonazol 100 mg, kapice

    16. Kazalniki učinkovitosti zdravljenja in varnosti diagnostičnih in zdravilnih metod, opisanih v protokolu: t

    Začetna ocena učinkovitosti antibiotične terapije po 48-72 urah po začetku zdravljenja:
    - znižanje temperature;
    - zmanjšanje sindroma zastrupitve;

    - pomanjkanje respiratorne odpovedi; V naslednjem:
    - temperatura

    http://mednews.wiki/klinicheskij-protokol-pnevmoniya-u-vzroslyx/

    Več Člankov Na Lung Zdravje